Ankieta dla kandydatów na Dom Tymczasowy Ankieta dla kandydata na dom tymczasowy Imię i Nazwisko * Telefon * Email * Miejscowość: * Wiek * Mieszka Pan/Pani w * Mieszkanie Dom Jeśli w poprzednim pytaniu wybrano “Mieszkanie”, to czy jest winda Tak Nie Lokal jest * Własnościowy Wynajmowany Komunalny Jeśli mieszkanie jest wynajmowane, to czy właściciel zgadza się na tymczasowy pobyt psa? Tak Nie Czy formę pomocy w postaci bycia domem tymczasowym akceptują wszyscy członkowie rodziny? * Tak Nie Jeśli w domu zamieszkują dzieci, to w jakim są wieku? Czy ktoś w rodzinie jest uczulony na sierść zwierząt? * Tak Nie Czy obecnie w domu mieszkają jakieś zwierzęta? * Tak Nie Jeśli na poprzednie pytanie odpowiedziano “tak”, to jaki jest ich stosunek do innych zwierząt? Jaki jest ich wiek, stan zdrowia, czy są wykastrowane? Czy w ciągu dnia jest stale obecny ktoś, kto będzie opiekował się psem? * Tak Nie Jaki jest maksymalny czas, przez który pies będzie pozostawał sam w domu? * Poniżej 1 godziny 1 godzina 2 godziny 3 godziny 4 godziny 5 godzin 6 godzin 7 godzin 8 godzin Powyżej 8 godzin Czy miał Pan?pani już kiedyś jakieś zwierzę? * Tak Nie Jeśli na poprzenie pytanie odpowiedziano “Tak”, prosimy o informację jakie to było zwierzę (rasa, wielkość) i co się z nim stało (zmarło, uciekło, zostało oddane). Czy był już Pan/ani Domem tymczasowym * Tak Nie Jeśli na poprzednie pytanie odpowiedziano “tak”, to prosimy napisać kiedy, jak długo i z jakiej fundacji? Dlaczego decyduje się Pan/Pani na zostanie domem tymczasowym dla psa rasy mops? * Czy jest to Pani/Pana pierwszy kontakt z psem rasy mops? * Tak Nie Jeśli na poprzednie pytanie odpowiedziano “nie”, to prosimy opisać dotychczasowy kontakt z rasą. Czy zna Pan/Pani problemy zdrowotne psów brachycefalicznych (o płaskim pysku)? * Tak Nie Skąd czerpie Pani/Pan wiedzę na tem temat? * Czy ma Pan/Pani coś przeciwko sterylizacji/kastracji psa? * Tak Nie Wszystkie psy znajdujące się pod opieką Stowarzyszenia są sterylizowane/kastrowane jeszcze w Domu Tymczasowym. Czy jest Pan/Pani gotowa na pełnienie roli Domu Tymczasowego dla mopsa (prosimy zaznaczyć wszystkie, akceptowalne dla Pana/Pani przypadki) * Z problemami behawioralnymi Brakiem socjalizacji Nieprawidłowo ułożonego Wymagającego pracy wychowawczej Z lękiem separacyjnym Nienauczonego załatwiać swoje potrzeby poza domem Schorowanego Wymagającego długotrwałego leczenia/rehabilitacji Niepełnosprawnego (niedowład kończyn, ślepota, głuchota, itp.) Nietrzymającego moczu W podeszłym wieku Żadne z powyższych Które z problemów wykluczają możliwość stworzenia domu tymczasowego (prosimy podać wszystkie, wykluczające przypadki) * Nie mam żadnych ograniczeń Problemy behawioralne Brak socjalizacji Pies nieprawidłowo ułożony Pies wymagający pracy wychowawczej Lęk separacyjny Pies nienauczony czystości Pies schorowany Pies wymagający długotrwałego leczenia/rehabilitacji Pies niepełnosprawny Nietrzymanie moczu Pies w podeszłym wieku Czy jest Pani/Pan w stanie pokryć koszty wyżywienia psa podczas pełnienia roli domu tymczasowego (ok. 250 zł/miesiąc? * Tak Nie Większość kosztów utrzymania psa w Domu Tymczasowym, takich jak: wizyty u weterynarzy, leki, środki do pielęgnacji, pokrywa Stowarzyszenie, jednak koszty wyżywienia lub transportu do specjalistów zwykle Dom Tymczasowy pokrywa sam. Czy jest Pani/Pan zmotoryzowana? * Tak Nie Mopsy, które trafiają do domu tymczasowego zwykle wymagają wykonania wielu badań/ wizyt u specjalistów (cczasem oddalonych od Pani/Pana miejsca zamieszkania). Czy jest Pani/Pan w stanie poświęcić na to czas? * Tak Nie Jak długo może Pan/Pani być domem tymczasowym? * Czy zgadza się Pani/Pam na wizyty w swoim domu, przeprowadzane przez osobę wskazaną przez Stowarzyszenie, przed objęciem Opieki nad psem oraz w trakcie pełnienia roli Domu Tymczasowego * Tak Nie Czy zobowiązuje się się Pani/Pan do bieżącego informowania Stowarzyszenia o stanie psa, przesyłania zdjęć oraz dokumentacji leczenia? * Tak Nie Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu tych danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych osobowych) informujemy, iż Administratorem Pani/Pana danych osobowych przetwarzanych przez Stowarzyszenie Mopsy w Potrzebie jest Zarząd Stowarzyszenia Mopsy w Potrzebie, z siedzibą w Warszawie (03-982) przy ul. Przemyka 4 m. 16, nr KRS 0000511948, NIP 1132877723, Regon 147288234. Administrator danych osobowych przetwarza Pani/Pana dane osobowe na podstawie wyrażonej zgody. * Wyrażam zgodę na przechowywanie i przetwarzanie moich danych osobowych podanych w tej ankiecie na potrzeby procesu adopcyjnego (wymagane – w przypadku braku zgody, ankieta nie zostanie rozpatrzona) Wyślij
